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医保指南
2020年02月26日 12:00:35 发布

2020年遵义市城乡居民医保政策宣传

根据遵府发【2019]15号文件《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》及相关文件,结合我院级别、等级,我市城乡居民报销政策如下:

一、参保缴费

1、 城乡居民原则上在户籍地参保、异地居住人员可以在居住地参保,不得重复参保。

2、 城乡居民医保按自然年度缴费,集中缴费期为当年91---1231日(2020年集中缴费期延长至2020229日)。

3、 未在集中缴费期缴费的参保人员,可零星缴费参保,但须缴纳个人缴费、政策补贴在内的全部费用。

4、 新生儿参保不受集中参保缴费期限制,监护人应在其出生90日内办理参保登记,按城乡居民年度个人缴费标准缴费。

5、 复原军人、刑满释放人员,自情形发生之日起60日之内办理参保手续,按城乡居民年度个人缴费标准缴费。

二、待遇保障及支付

1、城乡居民医保待遇等待期为60天;

2、新生儿在90天内参保不设等待期,新生儿在90天内未办理参保手续,因病治疗无效死亡的,其医疗费用计入其母亲医疗费,按政策纳入医保支付;

3、城乡特困群众不受集中参保缴费限制,实行动态参保,按城乡居民年度个人缴费标准缴纳保费后,次日起享受医疗待遇;

4、城乡居民住院及门诊待遇统筹基金最高支付25万元。

5、门诊待遇,将按门诊“慢性病”、“门诊两病”“门诊特殊检查”等纳入门诊保障范围。

6、住院待遇,我院属三级(市属)医疗机构,起付标准(门槛费)为800元,报销比例(扣除个人自费、先行自付部分)70%

7、统筹区外住院待遇,本省内异地就医不需办理备案手续,按统筹区内待遇政策支付;办理异地居住备案和工作、学习、急诊急救等原因跨省异地就医的,起付标准统一为1500元,支付比例为60%,未办理异地就医居住备案或未按规定转诊转院跨省异地就医的,起付标准统一为2000元,支付比例30%

三、大病保险

1、大保险费用从基本医保基金中提取,个人不需缴费;

2、参保人政策范围内的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付后,个人累计负担费用(个人自费、先行自付部分除外)超过大病保险起付标准以上的,有大病保险分段进行支付。大病保险年度起付标准为6000元,年度最高支付限额为50万元。

起付标准以上(元)

分段支付比例

60000(含60000)以下

60%

60000-100000(含100000)部分

70%

100000以上部分

80%

 

建档立卡贫困人口大病保险起付标准降低50%,分段支付比例提高5%,取消最高支付限额。

3、参保人员跨省异地就医,经转诊转院或者异地登记备案后,按统筹地区大病保险待遇标准结算;未经转诊转院或者异地登记备案,参保人员自行跨省就医,大病保险不进行分段支付,支付比例为30%

4、城乡居民住院大病保险报销实行“一站式”结算,由系统按所产生费用自动计算。

以上自202011日起执行,原居民、新农合政策同步废止。


本地居住人员异地就医办理流程图

微信截图_20210512170910.png 

异地居住人员就医办理流程图

微信截图_20210512170925.png

医保知识问答

1、我市月定额“门诊特殊疾病”有多少个病种?其中高血压的月定额是多少?

    答:有二十六个,高血压月定额150元/月。

2、职工医疗保险和城镇居民医疗保险“门诊特殊疾病”统筹基金报销比例分别是多少?

答:80%60%

3、“门诊特殊疾病”当月定额未用完时下月是否可继续使用?

答:当月定额,当月有效。

4、已办理了“门诊特殊疾病”的参保人员,在门诊开中药汤剂或与该慢特病不相关的药物是否能报销?

答:不能报销。

5、哪些情形“门诊特殊疾病”统筹基金不予支付?

答:根据已经认定的慢特病病种,在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内,除合理开具原则上具有直接治疗作用的口服西药、中成药外,下列情形统筹基金均不予支付:(1)中药汤剂;(2)注射针剂(糖尿病人使用胰岛素针剂除外);(3)零售药店购药 (4)重复开药、开非慢特病药物(5)超出月定额标准的医药费。

6、门诊特殊检查有那些?报销比例是多少?

答:X-射线计算机体层摄影装置(CT);立体定向放射装置(γ-刀,X-刀);心脏及血管造影X线机(含数字减影设备);核磁共振(MRI);单光子电子计算机扫描装置(SPECT);彩色多谱勒;医疗直线加速器进行的检查。报销比例为50%。

 7、在门诊进行CT、MRI、SPECT特殊检查时,造影使用的增强剂是否能报销?

答:不能报销。

8、什么是住院起付线(门槛费)?职工及居民医保起付线标准分别是多少?

答:住院费用起付线,是指基本医疗保险统筹基金为个人支付住院医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度。

是指参保人员住院期间发生医疗费用达到规定金额后,其后的费用按医保政策规定报销,未达到规定金额内的费用,由参保人员个人承担,医保基金不予支付。

    标准分别是:省级医院450元、市级医院400元、县级医院100-300元,乡镇(社区)医院50元。

9、参保人员住院期间或门诊统筹使用进口药品或材料时,医保基金是否可以报销,报销比例是多少?

答:属于《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的可以报销,个人首先自付40%(全自费),其余部分按医保政策规定报销。

10、哪些植入人体的一次性材料医保进行了限价,标准分别是多少?

    答:四肢接骨板2500元/块(四肢长骨)、人工晶体660元/个,疝补片800元/片,心脏支架12000元/个,心脏起搏器22000元/个。

 11、职工医疗及居民医疗保险参保人员住院时,是否按病种进行报销?

 答:符合黔发改收费【201859号文件100个病种标准的的按单病种报销,其他的按医院收费等级和类别进行报销。

 12、参保人员住院时医疗费用的报销是如何计算的?

    答:报销金额=(住院总费用-起付线-全自费-乙类自付)×报销比例。

 13、参保人员住院时使用全自费材料、治疗、检查和药品时,是否需要本人或家属签字认可?

    答:需要,若未征得本人或家属签字认可,参保人员可以拒绝支付所发生的相关费用。

                  咨询电话:市医保局27616820(医保)

                             28820710

投诉电话:市医保局27616822

       28827249


 

遵义医保卡/身份证介质手机

自助修改密码和重置密码流程

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新生儿落地保办理流程

新出儿出生后即可享受落地保,具体办理流程如下:

1、 新生儿出生后到当地派出所办理户口;

2、 凭户口本到所属办事处缴纳医保费用;

3、 缴费后住院期间取得医保卡的可凭医保卡(到所属社保局获取临时医保卡)在我院直接报销减免,住院期间未取得医保卡的凭疾病证明书、出院小结、住院发票、费用清单及医保缴费收据到所属社保局手工报销。

4、 新生儿医保缴费必须在出生后90天内完成才能享受落地保,可享受出生后90天内医疗费用的报销;超过90天办理医保缴费手续的则需进入等待期60天,等待期后产生的医疗费才能享受医保报销。